2° SEMINARIO INTERNACIONAL DE SEGURIDAD AEROCOMERCIAL
EN LA ERA DE LA GLOBALIZACIÓN

Prof. Denver Loop

El señor Hammschmidt, habló sobre las lecciones aprendidas y lo que vamos a hacer durante la próxima hora y cuarto es redondear la información que hemos venido brindando hasta ahora y hablar de cómo poder poner en práctica la información, que podemos hacer para establecer herramientas que funcionen, es decir darles herramientas practicas para que la gente, en su lugar de trabajo, las utilice para tener una operación segura. Los ejecutivos, los directores, los gerentes están en las oficinas pero realmente no son los que hacen el trabajo, por eso es importante que las herramientas lleguen hasta el área operativa. Entonces de lo que voy hablar es como lograr esto en las tareas diarias. La NTSB realizó en agosto, en Washinton DC, una reunión de la que participaron setenta líderes de la industria, gente que ha realizado mucha investigación, personas de Europa y de distintos lugares, nos reunimos para hablar de los Factores Humanos hoy, cuáles son los logros? ¿Cuáles son las preocupaciones que tenemos? cuáles son los Factores Humanos y qué vamos a hacer en el futuro? y en donde debemos esta, en esta área, en cuatro o cinco años? Uno de los principales temas que surgieron fue cuál es el costo real de no tener un sistema de seguridad operacional, otras palabras la Gerencia tiene que comprender que necesita, no un programa, sino un sistema, uno que sea sancionado por las gerencias superiores, los mandos medios y que sea cumplido por los empleados. Este sistema tiene que tener procedimientos de medición, debe tomar en cuenta la productividad, porque es una ecuación de productividad, se tiene que dejar de lado la separación de la seguridad operacional y la seguridad física o la seguridad de aeropuertos de la productividad de la operación porque no hay diferencias. ¿Cuáles fueron las razones en las que vimos se comprometía la seguridad? Hablemos de los temas claves: lo que vimos, a medida que analizamos los estudios realizados es que desde la percepción de los mecánicos -son percepciones de las encuestas que hicieron los mecánicos, ellos creían que el 34% de las veces comprometían la seguridad para privilegiar la productividad, esta es una cifra en la que tenemos que trabajar - no estoy cómodo con esa percepción, realmente creo que tenemos que considerar que esta cifra es muy alta y que tenemos que bajarla, algunas de las razones fueron las siguientes: restricciones de tiempo, la presión, muchas veces auto-impuesta, no solamente las presiones que generan los gerentes que no cumplen con sus obligaciones si no hacen una buena gestión, los empleados tienen que tener sus propias responsabilidades, los empleados a veces se imponen sus propias limitaciones de tiempo, sus propias presiones, quieren que el avión salga a tiempo y ellos mismos son causas de presiones, de eso se tratan los Factores Humanos, hay que tratar de entender los factores, entender lo que está pasando y poder abordarlos, también las presiones de tiempo y los Factores Humanos se relacionan, tal vez se tomen las decisiones equivocadas, la comunicación, el sistema total es el que tenemos que abordar, cómo podemos abordar sobrellevar todas estas cosas, falta de personal, muchas veces se supone que no hay suficiente personal, que es una excusa bastante común, luego se hablará de cómo observar los procesos y que esto realmente no es un problema. Y también puede ser que las instrucciones o expectativas de los Gerentes no son claras por eso hablamos de los mapas de procesos que ayudan a clarificar esto porque es un enfoque visual y lo que encontramos en los Supervisores, en los mandos medios y hasta en los Ejecutivos, es que hay un mito, la gente supone que se aumenta la productividad tomando atajos en el sistema de trabajo, esto es un mito y no es verdad, es la mentalidad corporativa que prevalece. En todos los estudios que realizamos en los últimos siete años, la mentalidad corporativa prevaleciente es que se toma una rutina, se toman atajos de los procedimientos si no se consideran los temas importantes claramente y esta es una manera de ganar dinero o ahorrar costos, por ejemplo hay entre 60 y 80 millones de dólares que se gastan en los daños de equipamientos y de aeronaves, están comenzando a aceptar esto, es sorprendente, hoy en día lo que se está empezando a hacer es cómo podemos reducirlo porque los 60,70 u 80 millones de dólares están en la base o tienen que ayudar a recuperar a alguna de las aerolíneas, entonces hay un cambio. Se está comenzando a entender que tenemos que hacer más que no solamente es una cuestión de costos, que no podemos aceptar estas cosas. Cuál es la percepción de los empleados hacía la Gerencia y que es lo que piensan del compromiso de los Gerentes. Cuando les preguntamos a los empleados con qué frecuencia los Gerentes les consultan sobre la resolución de los temas de seguridad, los porcentajes muestran que solamente un 4% suponen que los Gerentes van a recurrir a ellos. Ahora, uno de los secretos para poder mejorar las operaciones, es preguntarles a los empleados sobre la resolución de los problemas. No es comprensible como la Gerencia no baja y le pregunta a los empleados cuáles son los problemas, porque son ellos los que tienen las respuestas. Entonces tenemos que trabajar sobre este tema. Estas son percepciones, no son datos reales y tenemos que trabajar con estos ítems; el 73% de las personas que respondieron sienten que las Gerencias aplican menos del 50% de las veces los procedimientos de la compañía. No tenemos una observación sobre este tema, pero creemos que la Gerencia hace esto menos que los porcentajes que obtuvimos, reiteradamente vemos que los Supervisores ven que hay gente que están cometiendo infracciones de seguridad y no les dicen nada, Gary habló sobre un tema similar cuando mientras hablábamos con un Director y un Sub Gerente, una persona que empujaba a un avión en forma insegura y a gran velocidad, el Gerente dijo al Director: "¿Viste esto?" y aquel respondió: "Voy a llamar al Equipo de Seguridad, tienen que hacerse cargo de este tema", pero por supuesto el Gerente debería haber tomado una medida en ese momento, ahí mismo. Estas son las cosas de las que estamos hablando, de lo que los Gerentes tienen que hacerse cargo. ¿Cómo ven los Técnicos el compromiso de los Gerentes? Estas son percepciones que nos indican en dónde tenemos que trabajar, el rumbo que tenemos que tomar. Los Técnicos y los Delegados Gremiales, son los que lideran un grupo de personas, desde el punto de vista gremial, el 80%, el 75% considera a sus pares como que están comprometidos con la seguridad, los Supervisores están los últimos de la lista en cuanto a compromiso con la seguridad, hay que trabajar esto, no consideran que los supervisores tengan un compromiso con la seguridad, esto es lo que opinan sus pares, por eso tenemos los Comités de Seguridad, y los Equipos de Seguridad, podemos construir esto y utilizar la presión de sus pares para que la seguridad se ponga en práctica pero también tenemos que aclarar todas esta malas interpretaciones. Entonces para crear un Sistema de Seguridad y para crear la Cultura del Trabajo Seguro, la Gerencia tiene que hacer más, muchas veces quiere "la bala de plata" y de que se trata esto? Quiere decir sacar el libro del estante, dar la receta o la respuesta para que se pueda resolver el problema en tres minutos o en tres meses, esto no resuelve el problema porque no se crea una cultura fuerte de seguridad en tres meses, se necesita mucho más tiempo hay que transmitir el mensaje y hacer comprensible el sistema, que tiene que ser diseñado, estructurado e implementado de un modo correcto y de una manera oportuna no se puede hacer en tres meses, toma mucho más tiempo que eso. Por eso no hay "una bala de plata" que mate a todos los problemas, requiere estar involucrado para realizarlo y la ecuación de la productividad y la seguridad todos tienen la misma respuesta, ¿entonces da beneficios la seguridad? ésta es una muy buena pregunta, es una de las preguntas que se vio en la reunión de la NTSB, cómo podemos justificar si la seguridad da frutos, esto es lo que vamos a analizar ahora. La industria tiene una preocupación creciente, se preocupa sobre el alto costo de implementar los procesos de los Factores Humanos y de Seguridad, ¿son caros estos procesos? Por ejemplo saquemos 1500 mecánicos del lugar de trabajo y vean la cantidad de dólares que se pierden en productividad, esto es lo que consideran los Gerentes. Ahora miremos del otro lado, miremos a los costos directos de sacar esa gente de sus puestos de trabajo toman millones dólares, se necesita el compromiso de la Gerencia que tiene que darse cuenta que estos dólares que se invierten van a dar frutos a la larga; es un proceso muy caro, tenemos que construir algún tipo de per se y establecer argumentos de por qué vale la pena hacer todo esto. La Gerencia superior quiere demostrar cuáles son los retornos de inversión, este es el cambio que se está generando. La conversaciones financieras demasiado complicadas para los Gerentes de Seguridad que a menudo se siente confundidos o frustrados por estos términos financieros. No es suficiente demostrar el costo-beneficio, sino que muchas veces hay que justificar todo porque el tiempo tiene el valor en dinero y muchas veces esto tiene una gran influencia en las compañías. Es necesario un ejecutivo muy importante que tenga argumentos para poder utilizar y para poder hacerse cargo de los procesos financieros o de los temas de dinero. No podemos estar frustrados o decepcionados, debemos ver la luz al final del túnel, no estamos vencidos simplemente estamos emergiendo. Estamos en evolución, lo que John Goglia y John Hammerschmidt están haciendo es muy bueno, creo que esas son las cosas causan la gran movida en esta industria y lo que están haciendo es muy positivo. Creo que tenemos buenos argumentos para demostrarles que hay beneficios financieros en la implementación de programas de seguridad más fuertes y el 11-9 ha demostrado que los temas económicos son más cruciales y creo que esta es la oportunidad para comenzar a utilizar esa ecuación de seguridad, para demostrar que la seguridad da frutos que no podemos evitar pasarla por alto. La seguridad física y la seguridad operacional son similares y que ambos temas están relacionados es decir que tenemos que utilizar todo este tema de seguridad y ver como nos puede beneficiar. Tenemos que comenzar a observar algunas mediciones buenas pero lo que tenemos que hacer es medir ¿de qué se trata la seguridad antes de que se pueda probar?, y uno no lo puede hacer observando un incidente cada cuatro años porque la diferencia entre un incidente y un accidente son simplemente las circunstancias, ¿cuántas veces en mi vida me salvé de la muerte por esto?, lo cual solamente tiene que ver con las circunstancias. Debemos medir mejor, debemos ser capaces de implementar ciertos instrumentos para poder intervenir y producir resultados. Para demostrar nuestra razón, desde el punto de vista financiero, tenemos que enfocarnos en pequeños temas y necesitamos soluciones o corregirlas si pierden eficacia a lo largo del tiempo. Es decir que debemos concentrarnos en los temas de menor costo, necesitamos resultados más visibles o en cosas que produzcan resultados. Debemos hacer cambios drásticos en la seguridad y además poder implementar esos cambios para que puedan ser medidos y se puedan establecer tendencias. Veamos, hay un mito común en que la Gerencia solamente puede tener éxito si no sacrifica la productividad en pos de la seguridad. Pero los malos procesos no sólo provocan mala productividad sino también mala seguridad, están interrelacionados. Ahora tenemos la posibilidad de observar todo esto y darnos cuenta que la mala productividad y la mala seguridad son lo mismo.

Ahora Gary va hablar sobre un proyecto que elaboramos y que muestra resultados bastantes concretos y que se tradujeron en mejoras. Hemos realizados una gran cantidad de estudios que demostraron el retorno de la inversión y la rentabilidad. Es un proceso de cambio de turno en algunas de la aerolíneas principales en los EE.UU., en una instalación donde se realiza mantenimiento pesado. Nos dijeron que tenían una gran cantidad de problemas y los que se nos presentaron fueron que estaban muy preocupados por la seguridad operacional en su entorno debido a que después de darle servicio a la aeronave y volver a llevar a la aeronave a servicio vieron un aumento en la cantidad de discrepancias en las pruebas de vuelo, problemas en cuanto al aseguramiento de la calidad, discrepancias de mantenimiento durante los servicios tempranos y también señalaban que habían errores de mantenimiento subyacentes a todos estos problemas, por supuesto eran preocupaciones claves para la seguridad. Lo primero que hicimos fue observar cuales eran los procesos de cambios de turno que se producían para poder descubrir cual era el flujo de información entre los turnos de la instalación de mantenimiento y de que nos dimos cuenta era que la mayor parte de estos items eran conducidos por el hecho de que la información no se transmitía adecuadamente desde un turno a otro, se salteaban pasos críticos, los procesos no se completaban correctamente. Por todo eso observamos los distintos estilos de transmisión de información y además vimos en esta instalación que tenían aproximadamente veinte áreas de mantenimiento, y comenzamos a evaluar que cada una de estas áreas tenían distintas formas de transmitir la información. Entonces cuando vimos todos los distintos procesos, nos dimos cuenta de que tenían algo en común y este tema en común era que habían unos técnicos que hacían el trabajo, estos tenían un delegado que era un trabajador que era un miembro del gremio que coordinaba las actividades del trabajo en equipo y después las notificaba y, generalmente, habían entre cuatro y ocho técnicos que notificaban a cada uno de los representantes, había por los menos tres representantes sindicales en cada uno de las áreas de trabajo. Cada uno de estos representantes notificaba al Gerente de esta Sección de Mantenimiento, un gerente de mandos inferiores. Vimos de qué manera recababan la información sobre donde se encontraba el proceso, los representantes gremiales les preguntaban a los técnicos que era lo que sucedía durante el proceso y luego pasaban esa información a los Gerentes, entonces los Gerentes de esta Sección se lo comentaban al Gerente entrante en qué punto estaban los procesos. Es decir que si ustedes hicieron el entrenamiento en Factores Humanos, seguramente conocen el juego del teléfono descompuesto, es decir que se comienza por una frase y se concluye con algo completamente diferente. Esto es lo que sucedía en esta empresa, el traspaso de información tenía serías deficiencias puesto que al transmitir la información por parte de los técnicos a sus representantes estos consideraban que contenían demasiados detalles y sólo le daban la información puntual al Gerente y mucha información importante quedaba en el camino. Es decir, los técnicos necesitaban en cuanto a información crítica para realizar su trabajo, 38 partes, los Delegados transmitían sólo 35 partes, pero para los Gerentes solamente eran importantes 18 partes, es decir que quedaban en el camino 21 partes de información clave que el técnico entrante necesita para realizar su trabajo. Además que comprobamos que en las reuniones de cambio de turno la información no era correctamente recibida por el técnico que debía efectuar el trabajo. Entonces re-diseñamos el intercambio de información entre los turnos; primero generamos un nuevo proceso de cambios de turnos, luego seleccionamos un Área en la que probar este sistema. Luego antes de implementar este proceso, capacitamos a los Delegados y a los Técnicos en este proceso e implementamos la estrategia. Lo hicimos observando a un avión antes de la implementación del cambio y luego a dos con el nuevo proceso para ver las mejoras. Comprobamos que antes del cambio de turnos y de flujo de información, vimos que se transmitía un 7% de información para realizar el proceso seguro y luego con el cambio vimos que la transmisión fue de un 58% de información crítica para hacer el trabajo más seguro y eficiente y en el segundo avión pos-implementación fue de un 65%, y a pesar de que no hicimos pruebas entendemos que la comunicación mejoró. Una vez que implementamos esto comenzamos a monitorear las pruebas en vuelo, el chequeo de calidad y vimos una caída. Observamos que no sólo era importante la seguridad sino también la productividad, tomamos las horas de productividad perdidas antes de la mejora en el ciclo de mantenimiento pesado; antes de su aplicación teníamos 64 horas documentadas de productividad perdidas, pero luego de la implementación de la mejora solamente teníamos 11 horas perdidas en el primer avión y ninguna en el segundo avión. Sin duda la mejora en la productividad fue considerable y continua. Otra cosa negativa para la productividad que observamos fue cuantas veces los técnicos tuvieron que rehacer los procesos. Antes de la implementación vimos que 38 ítems debían ser re-hechos, luego de la mejora en el primer avión 22 y en el segundo solamente 11 y continúo cayendo hasta convertirse en una cifra de un solo dígito; ganamos mucho en productividad al no tener que re-hacer los trabajos del turno anterior. El Gerente de Instalaciones nos dijo que estaban ahorrando entre 140 mil y 160 mil dólares por avión con los nuevos procesos, esto es un testimonio real sobre el hecho de que las mejoras en la seguridad nos pueden dar mejoras en productividad.

Quiero compartir con usted otro caso, fue una estación en la que habíamos trabajado durante un año con ellos y en donde hicimos un proyecto de seguridad y la mejoramos drásticamente. Un día el Gerente nos visitó y nos preguntó si podíamos hacer lo mismo con la productividad, lograr los mismos resultados. Le respondimos que sí porque en realidad el mapa del proceso es una herramienta de productividad que nosotros lo usamos para mejoras de seguridad y mejoras de seguridad física pero que ciertamente se puede utilizar para la mejora de la productividad. Nos presentaron el problema que los vuelos internacionales en la estación tenían demora, y que sólo un 14% de los vuelos salían a horario, por lo que debíamos encontrar una solución a este problema. Vimos que la pérdida de la productividad, generan desvío que llevan a problemas de seguridad. Si observamos, que históricamente, el problema en las puertas de embarque internacional tienen antecedentes peores que otros, por lo que vimos que esos procesos incorrectos llevaban a la mala seguridad, analizamos como podíamos tomar ese desempeño de salida a tiempo para mejorar la seguridad y también la productividad. Por lo tanto, hicimos una evaluación en la estación, durante una semana, de los procesos, trabajamos con los individuos, acompañándolos para ver que hacían y donde se localizaban los problemas. Descubrimos que habían cinco cosas principales, la número uno: los que nosotros llamamos "el acompañamiento de equipaje positivo" es decir que el pasajero que aborda el avión esté acompañada de su equipaje. Analizamos todos los pasos para ver como podíamos mejorar todo el proceso. Reunimos a los mejores trabajadores en equipos que representaban a Servicios al Cliente, Operaciones de Estación y Servicio de Rampa, las tres áreas involucradas en "el acompañamiento de equipaje positivo". Los hicimos trabajar con el grupo de docentes, los estudiantes y nuestro equipo de investigación. Comenzamos por analizar los procesos, luego le dimos al grupo un seminario de medio día sobre como hacer un mapa de proceso, luego tomamos a cada área, los separamos en diferentes salas con nuestros estudiantes y les pedimos que elaboraran un mapa donde volcaran los procesos del " acompañamiento de equipaje positivo". Queríamos ver cuan organizados estaban, comprobamos que en su proceso existían 119 pasos. Cuando los trabajadores explicaban unos a otros decían esto es lo que hace mi equipo y las otras áreas decían pero nosotros hacemos eso también por qué lo hacés vos. Vimos que al no comunicarse correctamente sobre cuales eran sus roles y responsabilidades y por lo que se duplicaban los pasos las distintas áreas de servicio, luego preguntamos al servicio de Rampa que hacían y respondieron que cubrían todos los pasos, entonces alguien dijo pero por qué cubrís todos los pasos y contestaron nosotros no confiamos en ustedes por eso lo hacemos también nosotros, por que si vos me provocás un retraso a mí me castigan. El problema era falta de coordinación y comunicación de los procesos de trabajo. Para encarar el problema comenzamos por evaluar lo que los trabajadores pensaban podían ser algunos de los problemas que podíamos nosotros resolver. Algunos puntos que encontramos fueron por ej.: Unos pensaban que los problemas se generaban en la línea de carga; Servicios al Cliente decían que los pasajeros no podían abordar de un avión a otro en forma eficaz, lo que ponía la responsabilidad en el pasajero, cuando conversamos con los trabajadores de Rampa nos dijeron que eran pocos para realizar el trabajo, necesitaban ampliar el plantel, tener computadoras, algunas radios, más equipo, más remolcadores, más cargadores de equipajes. Es decir los planteos clásicos. Bien nosotros revisamos todos los proceso y comprobamos que la mala comunicación y la desconfianza era la clave. Buscamos la forma de trabajar juntos, al revisar los roles de cada uno, las responsabilidades de cada área y al construir confianza, el personal de Rampa dijo bueno, no necesitamos hacer este trabajo nosotros porque estamos seguros que ustedes lo van a hacer y nos van a comunicar la información. Es decir se re-construyó la confianza y el respeto; posteriormente, identificamos los puntos críticos donde necesitaban coordinar los procesos, comunicar donde estaban. En la construcción del nuevo mapa para el proceso, definimos el rol de cada uno y fueron bien definidos, clarificamos las responsabilidades entre los grupos y dentro de los grupos. En ese proceso eliminamos los pasos que no eran necesarios y una vez que tuvimos todo, re-definimos el nuevo mapa de procedimientos en el que no había 119 pasos, hay solamente 56. Al comparar el anterior y el nuevo, notamos la diferencia en la organización. Además definimos muy claramente los pasos del procedimiento dentro del grupo de trabajo de los cuales era por supuesto responsable todo el grupo y como funcionaban esos procesos. Además identificamos las áreas críticas entre los grupos donde tenían que comunicarse, establecimos claramente que tipo de información era necesaria para el otro grupo, que puntos en el proceso debían coordinarse. Pusimos a prueba un procedimiento durante tres semanas y como resultado encontramos que durante ese período de prueba no se generaron retrasos debido al "acompañamiento de equipaje positivo". También comprobamos la mejor relación de trabajo entre los grupos, los trabajadores estaban energizados por que creían en eso al ser parte de la solución y estar construyendo la solución. Además los trabajadores de Rampa se dieron cuenta de que no necesitaban más equipos o computadoras que lo que necesitaban eran dos radios y que con eso era suficiente. Desde el punto de vista gerencial eso implicaba que estaban haciendo un proceso más eficiente. Ahora Denver les va a explicar algunos de los temas de seguridad que hemos realizado con nuestra evaluación de procesos.

Prof. Denver Loop

Una de las cosas de las que estuvo hablando Gary es de la utilización de los equipos de profesores de la facultad y de los estudiantes. Nosotros queríamos aprovechar todos los recursos, teníamos 35 o 36 estudiantes trabajando para la investigación involucrados en distintas áreas e hicieron un gran trabajo. Unas de ellas fue la siguiente: observamos en uno de los principales aeropuertos algunos de los cuellos de botella en los procesos de seguridad y como se podía manejar esto; es un procedimiento de seguridad que pasa por distintos pasos, inclusive en el que hay que sacarse los zapatos. Algunos de los cuellos de botella se producían cuando la gente sacaba las cosas de los bolsillos delante de la máquina, antes de pasar por ella, lo que demanda alrededor de 5 minutos sacando sus cosas. En muchos lugares de seguridad hay una mesa donde se colocan las cosas, hay un proceso de una sola línea, lo cual hace que si uno está detrás de una persona que lleva más de 5 minutos sacando sus cosas de los bolsillos delante de la máquina, debe esperar más por lo que se retrasa toda la fila y ese tiempo perdido no se recupera más. Los estudiantes investigaron, hicieron un flujo de procesos de trabajo, el promedio de espera era de 90 segundos, delante de la máquina. Se preguntaron qué podían hacer para mejorar ese promedio. Un principio de solución fue colocar más mesas donde la gente colocaran sus cosas y pudieran saltar a los que todavía vaciaban sus bolsillos. Esto hizo que mejoraran los tiempos de espera en 12 segundos menos. Es una mejora eficiente porque permite hacer pasar más gente más rápido. Se invierten 40 dólares en el costo de una mesa pero aún así se produce un retorno de la inversión. No nos detuvimos en el proceso de escaneo porque está incluido. Porque al reducirse el tiempo de espera y paso de los pasajeros, se reduce el stress de la gente y también del personal de seguridad, lo que lleva a estos a realizar un trabajo mucho más eficiente, lo que es muy importante para la ecuación de seguridad, la gente toma menos tiempo en abordar el avión, hay muchas ventajas en el costo-eficiencia y participa tanto la seguridad física como la seguridad operacional.
En otra visita a una estación observamos que tenían terminales en ambos lados, los aviones estacionaban en el en el centro, lo que producía tráfico de camiones y demás entre una terminal y la otra, sin que fueran utilizadas las sendas correspondientes lo cual provocaba, alrededor de más de 332 infracciones por día de ese tipo. Cuando el equipo de seguridad sacó estos promedios y se los mostraron a la Gerencia, estos no podían creer que hubieran tantas infracciones por día y al ser una cifra tan contundente se concentraron en disminuir ese promedio porque se dieron cuenta que esto era muy serio, poniendo énfasis en el sistema de medición real y de cómo hacer que la gente se involucre.

En primer lugar, colocaron supervisores cerca de los lugares de trabajo y cuando veían que la gente estaba cometiendo una infracción, los reprendían y preguntaban por qué hacían eso pero además les explicaban por qué debían seguir con los procedimientos. En segundo, tuvieron una reunión informativa en cada cambio de turno, estableciendo que querían corregir este problema. En cinco días, efectuando este seguimiento se habían reducido a menos de diez por día. Con esto vemos que hay un retorno de la inversión para la empresa, se puede demostrar a los ejecutivos como funciona esto y los logros. Lo que vemos en el paso dos es que la Gerencia no hizo énfasis en equipamiento sino en la implementación de los procesos correctos en el momento correcto, puede lograr mejoras. Anteriormente mencionamos que uno de los beneficios medidos por el sistema de comportamientos fue que de trece incidentes de comportamientos se pudieron predecir 10, se pueden poner puntos de acción, colocar observadores en los lugares donde se ven problemas y corregirlos antes de que se produzca un accidente, creo que Gary mencionó uno de los sistemas de medición demostraba que la gente tenía problemas en las salidas de las puertas de los aviones. El sistema de medición demostró que cinco veces esto era una preocupación. La Gerencia fue notificada y esta dijo que lo iba a considerar pero nunca fue tomado en cuenta, no se hizo nada. Luego de dos meses se produjo un accidente en una de las aeronaves y fue en ese momento que la Gerencia habló con los representantes de Seguridad y se preguntaron por qué no habían resuelto el tema. Se les había enviado cinco mensajes pero la Gerencia no había prestado la debida atención. Por lo tanto se le demostró a la Gerencia que necesitaban tomar conciencia que las mediciones que se estaban tomando eran serias. Lo que se necesita para instrumentar un sistema de seguridad en sí mismo es: Primero establecer puntos de referencia y compararlos con otras operaciones con otros lugares para ver lo que se requiere para operar en forma segura. Observemos cinco ingredientes claves para construir un sistema de seguridad fuerte -Infraestructura, las mediciones, los procesos de trabajo, la comunicación y la educación. Estos es lo que hemos abarcado hoy, lo que mostraremos ahora es como se pueden unir todos estos ingredientes en un sistema que construya la cultura de la seguridad. La INFRAESTRUCTURA El compromiso a la seguridad universalmente se acepta que la cultura de la seguridad tiene que ser un compromiso de todos los niveles desde los ejecutivos hasta los empleados. Qué encontramos en la industria y dónde tenemos que hacer mejoras? Vemos que hay discrepancias entre los distintos niveles y que los supervisores son los que menos comprometidos están con la seguridad y los técnicos o los pares estaban en niveles más altos, también observamos que los representantes gremiales a veces se encuentran confundidos en cuanto a la descripción de sus trabajos, no saben cuales son sus procesos, los representantes gremiales necesitan más capacitación y más habilidades, no son defensores de la seguridad en si misma por que no se los capacitó para eso y tal vez tienen ellos mismos hábitos bastante malos de seguridad. Además nos dimos cuenta que la industria mira a la seguridad de una manera reactiva en lugar de pro-activa, las mediciones en tiempo real no existen en la industria. Comprobamos que la mayor parte de los programas de seguridad son guiados por el último accidente que aconteció, es decir que se espera a que ocurra un accidente para luego ver cuáles fueron los errores cometidos, se observa sólo lo que pasó y no el programa en general. Lo que se necesita es realizar mediciones en tiempo real en las operaciones, hacer participar a los supervisores de línea inferior para mejorar el entorno de trabajo, deben participar en ese proceso. La DISCIPLINA no hablamos demasiado de eso y es un tema muy importante. Nos damos cuenta que no está bien manejada. Permítanme que lea esto "Cuando la disciplina la impone la Gerencia para no seguir un procedimiento, con qué frecuencia se hace esto en forma justa". Ellos creen que los Gerentes no lo hacen en forma justa el 22%, rara vez lo hacen en forma justa el 38% y ocasionalmente un 26 %, hay un 7% creen que la Gerencia lo hace en forma justa. La relación con la Gerencia es difícil con los empleados por que consideran que les van a dar un martillo para arreglar los errores. Ahora como se puede mejorar esta percepción; se puede mejorar haciendo las cosas bien. Los Gerentes deben hacerse cargo de sus obligaciones y también muchos técnicos han indicado la posibilidad de que esto puede llegar a afectar la notificación de los accidentes. Muchas veces se deben tomar acciones punitivas pero a los empleados no les importan esto lo que quieren es que sean justos. Cuando un mecánico hizo horas extras por 63 horas y después le dice a su Supervisor que no conoce a ese remolcador pero el Supervisor le dice "Lo lamento no tengo a otra persona para hacer el remolque, tenés que ir a hacerlo" Luego aquel choca contra el ala del avión y lo castigan con tres días de suspensión sin sueldo, eso es un problema. Entonces una de las cosas que debemos cambiar son los comportamientos que se relacionan con la seguridad a nivel Gerencial. Quién establece la cultura de la Seguridad? Observando las encuestas que hemos obtenido: Los técnicos y los mecánicos consideran que son los técnicos y los representantes gremiales son los que establecen la cultura y los Gerentes y los Supervisores están entre un 3 y 2%, los representantes gremiales 8%, las Gerencias están en los últimos puestos en la percepción de la cultura, se debe trabajar sobre este tema. El Equipo de Seguridad, las reuniones de seguridad, los representantes de seguridad, son herramientas muy eficientes se pueden utilizar para crear una cultura de seguridad más fuerte, son herramientas muy importantes para la transferencia de la información de los supervisores a los empleados. Pero nada de esto puede reemplazar a las Gerencias, porque la responsabilidad aún pertenece a la Gerencia, porque es la que tiene la propiedad de los recursos, son los que asignan los tiempos, los que tienen la mano de obra; son los responsables por la cultura de la seguridad y de los efectos que tienen en el trabajo y en el entorno de trabajo. También vimos esto que los representantes de los equipos de seguridad salen del grupo de los empleados tienen que ser personas respetadas y también los mejores son los que han sido los mejores empleados en sus funciones. A veces hay dudas de cómo la Gerencia selecciona a las personas para que sean sus representantes porque se presume que se concentra en la productividad muchas veces. Se debe ser selectivo. Muchas veces hemos visto que en la selección de los representantes de Seguridad ingresan a esa posición porque no tienen que cambiar de turno, es por eso que algunas veces con esta concepción no se obtienen los mejores representantes de seguridad, a estos además a hay que capacitarles en Factores Humanos, tienen saber realizar las investigaciones y las mediciones de los procesos en tiempo real. Si el Representante de Seguridad no desarrolla o ayuda a desarrollar la cultura de seguridad no sirve, tienen que construir las herramientas y la credibilidad para poder llevarlo a cabo. También nos dimos cuenta que la falta de responsabilidad individual en cuanto a la seguridad es un punto clave en el lugar de trabajo, por ejemplo tenemos una encuesta: ¿con qué frecuencia los Gerentes aceptan la responsabilidad por incidentes cuya responsabilidad es propia? Nunca el 48% de las veces, algunas veces el 2%. Esta es la percepción de los empleados acerca de que los Gerentes no asumen sus responsabilidades. No estoy tratando de presentar un panorama negro sino mostrarles cuál es la realidad y qué es lo que tenemos que hacer, vinimos de muy lejos y tenemos cosas positivas que queremos compartir para llevar a la mejora continua. Cuando uno se da cuenta de que hay algo mal en un procedimiento debe uno hacerle prestar atención a la persona que está llevando a cabo ese procedimiento y esto es de empleado a empleado. A veces los empleados dejan de lado a alguien que no está siguiendo una práctica segura y siguen caminando. Compromiso de Seguridad en cuanto a Infraestructura: Una vez que se definen los roles y responsabilidades, para ponerlos en términos simples, tenemos que caminar para que toda la organización cumpla con las reglas para poder demostrar compromiso con la seguridad. Los Gerentes deben saber que tienen que tomar las medidas correctas para crear la cultura de la seguridad, cuando los empleados se dan cuenta de que los Gerentes cumplen ellos también hacen lo que tienen que hacer. Todo el mundo tiene que participar en la seguridad, cuando vemos una infracción de seguridad hay que abordarla y corregirla y necesitamos todos los recursos como herramientas de seguridad. El próximo ítem es la medición, como Christy dijo en su alocución "Decime como medís y te digo cómo es mi desempeño" Y esto lo podemos aplicar a todo. En las reuniones de seguridad debemos ver como se mide la seguridad, por ejemplo dos años atrás en una Aerolínea en la que nos reuníamos con la Gerencia a las ocho de la mañana, en la que se analizaban las cifras de productividad, "98 % vuelos a tiempo, etc" pero cuándo preguntamos como se medía la seguridad la respuesta fue "Ah?". No sabían, no tenían ningún tipo de medición, la respuesta fue "Suponemos que nos va bien, porque no matamos a nadie, no destruimos ningún aeropuerto..." Ese es el tipo de medición que necesitamos tener. Tenemos que ver si la medición de la seguridad se extiende a los Gerentes y deben ser en tiempo real. Los datos históricos son muy importantes porque pueden utilizarse para corregir y verificar los opuestos. Debe implementarse esto en un programa de medición. Por ej. cuando comenzamos a hacer mediciones teníamos muchos supuestos: "Que un avión iba a ser dañado durante una maniobra brusca" Pero comprobamos que la mayor parte de los daños se producen cuando se lo estaciona. Un Gerente nos dijo "Bueno si lo dejás suelto algún tiempo, alguien te lo va a chocar". Otro, nosotros suponíamos que los técnicos más jóvenes generarían los mayor parte de los incidentes pero averiguamos que el mayor porcentaje ocurría entre los técnicos habían estado en su trabajo por más de ocho años. Pero eran supuestos. Necesitamos mediciones en tiempo real algo pro-activo, cuando hacemos mediciones en tiempo real, averiguamos lo que ocurre en ese momento, en su cultura de trabajo, por ej. Podemos decir que 10 de 13 accidentes pueden ser predichos. Tenemos que darnos cuenta que esto refuerza la construcción de la cultura. Los Gerentes pueden ayudar a la gente a seguir los procedimientos, también podemos utilizar las encuestas, sin abusar de ellas, pero si contemplamos algunos ítems, ciertos estándares como por ej. la percepción de los empleados de que los Gerentes no toma el compromiso de la seguridad fuertemente, ese es un estándar, hay que mejorarlo, ver cómo o cómo hacer el proceso diferente. El proceso de trabajo, esto es un ítem muy importante que debe ser incluido en el sistema de seguridad, recuerden es un enfoque al sistema no es un problema, pero pasa a veces que no se siguen los procedimientos y eso debe ser corregido cuando eso sucede, debe ser utilizado como una herramienta de análisis para ubicar las mediciones en tiempo real y establecer esos puntos de comunicación correctamente para que gente hable una con otra. Sobre la comunicación se habló bastante, la razón de esto es porque es muy importante, debe ser un elemento clave en el sistema de seguridad, aunque muchas veces no se le preste atención porque la gente no considera que sea importante pero necesitamos rectificar esa situación.