Todo beneficiario posee derecho a presentar reclamos ante la Obra Social o la Superintendencia de Servicios de Salud -Gerencia de Servicios al Beneficiario-, debiendo ser asesorado en ambos organismos conforme a la Resolución N° 075/98 SSSalud.

PLAN MATERNO INFANTIL
Cobertura del embarazo (desde su diagnóstico), parto y primer mes posterior al nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.
Embarazo y parto: Consultas, estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo y parto (estudios de laboratorio, ecografías, monitoreos fetales, etc.), curso de parto sin temor, grupos de reflexión y autoayuda; internación para el parto o cesárea; medicamentos cubiertos 100%.
Infantil: Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo y fibrosis quística. Consultas de seguimiento y control. Durante el primer año de vida cobertura 100% de internaciones clínicas o quirúrgicas, medicamentos e inmunizaciones correspondientes.
Cuando el pediatra lo justifique con resumen de historia clínica que avale la receta, se reconocerán hasta el tercer mes de edad 4 Kg de leche medicamentosa por mes. No se cubren leches maternizadas.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Atención clínica de urgencia y programada en consultorio y domicilio.
Atención pediátrica y ginecológica.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
Incluye control y detección precoz de neoplasias femeninas (mama y cuello uterino) y pulmón y colon.
Exámenes en salud de grupos etarios riesgosos.

ATENCIÓN SECUNDARIA
Comprende consultas en todas las especialidades como así también las prácticas y estudios complementarios diagnósticos y terapéuticos ambulatorios que establece el PMO con una cobertura del 100%.

INTERNACIÓN
100% de cobertura en internación Clínico-Quirúrgica, Especializada, de Alta Complejidad y Domiciliaria, Hospital de Día y Cirugía Ambulatoria sin coseguros.
Incluye todas las prestaciones y prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el PMO.

SALUD MENTAL

Atención ambulatoria hasta 25 sesiones por beneficiario por año en cualquiera de sus modalidades. Internación de casos agudos hasta 30 días y Hospital de día hasta 60 días por año.

REHABILITACIÓN
Se cubre el 100% de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.
Quinesioterapia: hasta 25 sesiones por afiliado por año.
Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por afiliado por año.
Accidente Cerebro vascular: hasta tres meses.
Post-operatorio de traumatología: hasta 30 días.
Grandes accidentados: Hasta seis meses.

ODONTOLOGÍA
La cobertura incluye todas las prestaciones del Nomenclador Nacional. No se reconocen las prótesis dentales.

MEDICAMENTOS
Se reconocen todos los medicamentos incluidos en el Formulario Terapéutico del PMOE.
La Cobertura será del 40% o 70% en medicamentos ambulatorios (Resoluciones N° 310/04 y 758/04 MsyA) y del 100% en internados.
Tendrán cobertura del 100% los siguientes medicamentos con las limitaciones impuestas por el PMO:
Eritropoyetina
Interferón
Copolímero
Gestrinona y Danazol
Teicoplamina
Factores estimulantes de Colonias granulocíticas.
Dnasa
Riluzole
Factor VIII y Antihemofílicos.
Somatotropina
Octreotide
Cerezyme
Medicación anti HIV / SIDA.
Inmunosupresores
Mestinón

Para acceder a la provisión de los medicamentos nombrados (que no podrán ser dispensados en farmacias en forma directa) el beneficiario deberá presentar: Historia Clínica, protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.

La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, a excepción del ondasetrón.

En diabéticos cobertura de insulina (100%) antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales).

HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.

COBERTURA EN OTOAMPLÍFONOS
Se cubrirá el 100% en patología neurosensorial o perceptiva.
Se cubrirá el 50% en patología de conducción.

NORMAS
En escolaridad pre-primaria se otorgan audífonos retroauriculares bilaterales.
Hasta los 18 años se otorgan equipos intraauriculares.
Desde los 18 años o fin de la enseñanza obligatoria, provisión de un otoamplífono retroauricular con moldes para intercambio bilateral y recambio cada 5 años.
En todos los casos es obligatoria la cobertura con audífonos convencionales.
No se cubren los traspositores de frecuencia.

ÓPTICA
Los lentes estándar y de contacto se cubren 100% hasta los 18 años y 50% a partir de los 19 años, reconociéndose un par por año.
Prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares 100%.

PRÓTESIS Y ORTESIS
Cobertura 100% en prótesis e implantes internos permanentes y 50% en órtesis y prótesis externas. No se reconocen las denominadas miogénicas o bioeléctricas.
Se reconocerá la de la menor cotización de plaza.
Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca o proveedor.

TRASLADOS
Se implementará desde, hasta o entre establecimientos de salud; para el diagnóstico, tratamiento o internación de quienes no puedan trasladarse certificado por orden médica.

COSEGUROS
No abonan:
- La mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del
parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y
puerperio.
- El recién nacido hasta cumplir el año de edad.
- Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las
prestaciones relacionadas con el diagnostico, seguimiento y tratamiento de
su enfermedad de base una vez diagnosticada.
- Las personas con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la Ley 24.901 y su Decreto Reglamentario.
- Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que
padecen el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, para el seguimiento
del padecimiento de base y el diagnostico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes.

Los coseguros especificados a continuación son los montos máximos para
cada caso:
Consulta Clínica $2.
Consulta Médica por Especialista $3.
Domiciliaria (todos sus tipos) $10.
Internación SIN COSEGURO
Estudios y prácticas ambulatorios
Por Bono u Orden de Baja Complejidad $5.
Por Bono u Orden de Alta Complejidad $10.

SALUD MENTAL
Consultorio por entrevista, consulta o sesión $5.
Domicilio por entrevista, consulta o sesión $10.

REHABILITACIÓN
En consultorio por sesión $3.
En domicilio por sesión $10.

ODONTOLOGÍA
Nivel 1 - Códigos 02.05 a 02.09, por código $5.
Nivel 2 - Todos los códigos (excepto Odontopediatría) $5.
Nivel 3 - Todos los códigos (excepto Odontopediatría y Ortodoncia) $10.
Los coseguros se abonarán por trabajo concluido.

PLANES ADICIONALES
PC Sicomoro: Cubre PMOE ampliado a todas las prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional. Coseguros: Consultas en consultorio $ 4; en domicilio $ 10. No posee otros coseguros.
Valor de cuota adicional: $40.
C1 Sicomoro: Cubre PMOE ampliado a todas las prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional. Coseguro único: Consulta en domicilio $ 10. No posee otros coseguros. Habitación individual. Posee además las siguientes clínicas: Casa Hospital San Juan de Dios (zona oeste), Sanatorio Trinidad San Isidro (zona norte) y Sanatorio Trinidad Quilmes (zona sur).
Valor de cuota adicional: $80.

BENEFICIARIOS EN TRÁNSITO

Cuando prevea dejar su lugar de residencia (trabajo, vacaciones, etc.) comuníquese con la Obra Social para informarse sobra la cobertura en su destino.